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Weblinks Kongreßbuch Körperpotenziale in der traumaorientierten Psychotherapie 2007
1.2 Karl-Heinz Brisch: Bindung und Trauma – Diagnostik und Anwendung der
Bindungstheorie in der Psychotherapie von traumatisierten Kindern und Erwachsenen
Seite 38
Primäre Prävention durch »SAFE® – Sichere Ausbildung für Eltern«
Ziele der primären Prävention
Eine primäre Prävention im psychischen Bereich sollte die Förderung der
psychischen Gesundheit von Eltern und Kind zum Ziel haben. Die Entwicklung
eines sicheren Bindungsverhaltens ist hierbei eine grundlegende Zielsetzung,
die mit erheblichen Vorteilen für die Entwicklung von Kindern verbunden ist.
Kinder mit einer sicheren Bindungsentwicklung sind in der Lage, sich in Notsituationen
Hilfe zu holen, sie haben mehr freundschaftliche Beziehungen, ein ausgeprägtes
und differenziertes Bewältigungsverhalten, sie können auf verschiedenste
Bewältigungsstrategien zurückgreifen, können partnerschaftliche Beziehungen
eingehen, die eine gewisse emotionale Verfügbarkeit für den Partner beinhalten
und für beide Seiten befriedigend sind. In ihren kognitiven Funktionen sind
Kinder mit einer sicheren Bindung kreativer, ausdauernder und differenzierter.
Ihre Gedächtnisleistungen und ihr Lernverhalten sind besser. Sie lösen Konflikte
konstruktiver und sozialer und zeigen in Konfliktsituationen weniger aggressives
Verhalten. Auch die Sprachentwicklung von Kleinkindern ist besser und weist
weniger Störungen auf (Dieter, Walter, & Brisch, 2005; Klann-Delius,
2002). Alle diese positiven Effekte sind bei Kindern mit unsicherer Bindungsentwicklung
verlangsamt oder weniger ausgeprägt; Kinder mit Bindungsstörungen dagegen
zeigen in all diesen Entwicklungsbereichen sogar erhebliche Irritationen
und psychopathologische Auffälligkeiten (K. H. Brisch, 2006).
Das Ziel einer primären Prävention sollte daher darin bestehen, die Eltern
möglichst bereits vor der Geburt für die emotionalen Bedürfnisse und Signale
ihrer Kinder zu sensibilisieren. Feinfühlige Eltern, die emotional für die
Signale ihrer Kinder verfügbar sind, fördern eine sichere Bindungsentwicklung
ihrer Kinder. Wenn die Eltern dagegen traumatisierend auf ihre Kinder einwirken,
indem sie ihnen gegenüber körperliche, emotionale oder sexuelle Gewalt ausüben,
können bei den Kindern aus diesen Erfahrungskontexten Bindungsstörungen mit
verschiedensten Mustern entstehen (K H. Brisch, 2003). In der Prävention
sollten die Eltern daher für die Signale ihrer Kinder mit Videofeedback sensibilisiert
und sollte feinfühliges Interaktionsverhalten der Eltern mit ihrem Säugling
eingeübt werden. Gerade die Videodemonstration von Interaktionsverhaltensweisen
zwischen Eltern und Kind erweist sich als hervorragendes Instrument und Hilfsmittel,
um die Eltern für die Signale ihrer Säuglinge zu sensibilisieren und ihnen
eine angemessene Interpretation der Signale zu ermöglichen (G. Downing, 2003;
George Downing & Ziegenhain, 2001; Papoušek, 2000).
Aus der klinischen Arbeit ist bekannt, dass Eltern mit eigenen unverarbeiteten
traumatischen Erfahrungen dazu neigen, diese Erfahrungen mit den Kindern
zu inszenieren, und sie so zu Mitakteuren in einem alten Theaterstück machen
(2007b). Genau dies sind die klassischen Situationen, in denen die Eltern
durch Reaktivierung alter Traumata vielfältige heftige Affekte wie Wut, Scham
und Angst wiedererleben und – unbewusst, ungewollt und mit eingeschränkter
Fähigkeit zur Handlungssteuerung – ihre Kinder zu Opfern von körperlichen,
emotionalen oder sexuellen Gewalttaten machen. Genau diese Verhaltensweisen
der Eltern aber führen zur Entwicklung von Bindungsstörungen bei ihren Kindern.
Es entsteht auf diese Weise ein Teufelskreis von traumatischen Erfahrungen,
die von der Eltern- auf die Kindergeneration übertragen werden, so dass wir
aufgrund der Traumatisierung Bindungsstörungen über Generationen diagnostizieren
können. Man könnte annehmen, dass solche Weitergaben von Entwicklungsstörungen
genetisch bedingt wären; eine Familienanamnese zeigt aber, dass die »Familiengeschichten«
von Gewalt seit Generationen durch unfeinfühlige bis gewalttätige Verhaltensweisen
der Eltern gegenüber ihren Kindern weitergegeben werden (K.H. Brisch, 2003;
K.H. Brisch & Hellbrügge, 2003).
Zielgruppe für eine Prävention
Die Zielgruppe für eine primäre Prävention zur Förderung einer sicheren
Bindungsentwicklung sind insbesondere werdende Eltern – sowohl Erst- wie
auch Mehrgebärende –, damit diese schon mit Beginn der Schwangerschaft in
ihren Kompetenzen und Fähigkeiten geschult und für die Bedürfnisse ihres
Kindes emotional und auch kognitiv sensibilisiert werden. Grundsätzlich sollten
die Eltern die Motivation mitbringen, sich auf die emotionale Entwicklung
ihres Kindes einzulassen und hierfür als unterstützende Maßnahme ein Präventionsprogramm
in Anspruch zu nehmen. Die klinische Erfahrung zeigt, dass Eltern gerade
während der Schwangerschaft sehr mit ihren eigenen traumatischen Erfahrungen
aus ihrer Kindheit beschäftigt sind. Gerade die Beziehung zu den eigenen
Eltern – sowohl mit den positiven Bindungserfahrungen wie auch mit traumatischen
Erfahrungen – wird wieder aus der Erinnerung wachgerufen und ist den Eltern
während der Schwangerschaft, mit allen affektiven Erinnerungen von Freude,
Angst, Wut und Enttäuschung, oftmals sehr nahe. Die Eltern überlegen sich,
ob sie im Entwurf einer eigenen Mutterschaft oder Vaterschaft so werden möchten
wie ihre Eltern oder ob sie auf gar keinen Fall die eigenen Erfahrungen mit
ihren Eltern in der neuen eigenen Elternschaft wiederholen möchten.
Gerade während der Schwangerschaft sind die Eltern aufgrund der eigendynamischen
Prozesse bei der Beschäftigung mit ihrer Kindheit und Vergangenheit sehr
motiviert und bereit, sich mit den selbst erlebten Erfahrungen nochmals auseinanderzusetzen.
Ist ein Baby erst einmal geboren, sind die Eltern mit vielen dynamischen
Prozessen beschäftigt, die aus den täglichen Anforderungen – wie Füttern,
Wickeln und Schlaf des Babys – entstehen. Daher treten nach der Geburt Erfahrungen
und Gefühle aus der eigenen Kindheit – positive wie schmerzliche – wieder
in den Hintergrund.
In dieser Phase nach der Geburt benötigen die Eltern während des ersten Lebensjahres
zusätzliche Hilfestellungen, da viele Fragen erst in dem Moment auftauchen,
wenn sie konkret durch das Baby damit konfrontiert sind. Oft sehen wir Eltern
in der psychosomatischen Ambulanz erst dann, wenn viele interaktionelle Schwierigkeiten
mit Füttern, Schlafen, Beziehungsaufbau sich bereits chronifiziert haben,
ein Baby also etwa bereits über mehrere Wochen täglich für viele Stunden
weint und sich nicht beruhigen lässt. Die Eltern suchen unsere Ambulanz oftmals
erst zu einem Zeitpunkt auf, wenn sie bereits im Stadium der psychischen
Dekompensation sind. Um solche Zustände möglichst frühzeitig abzufangen und
den Eltern unmittelbar bei den ersten Irritationen und Schwierigkeiten eine
Hilfestellung anzubieten, sollte ein Präventionsprogramm Eltern mit einem
Säugling möglichst während des ersten Lebensjahres in der Adaptationsphase
nach der Geburt unterstützen.
Inhalte des Programms SAFE®
Auf diesem Hintergrund wurde ein primäres Präventionsprogramm mit dem Namen
»SAFE® – Sichere Ausbildung für Eltern« entwickelt, das spezifisch eine sichere
Bindungsentwicklung zwischen Eltern und Kind fördern, die Entwicklung von
Bindungsstörungen verhindern und ganz besonders die Weitergabe von traumatischen
Erfahrungen über Generationen verhindern soll. Aus diesem Grund wurde auch
der Name SAFE® gewählt, der symbolisch impliziert, dass die Entwicklung sowohl
für die Eltern als auch für das Kind sicher sein soll.
Die Eltern werden über die Auslage von Informationsmaterial in Apotheken,
Arztpraxen (Gynäkologen, Kinderärzte), Familienbildungsstätten, Schwangerschaftsberatungsstellen
sowie durch Presseberichte über das Präventionsprogramm informiert und für
neue SAFE®-Gruppen geworben. Es gibt unterschiedliche Finanzierungsmodelle,
die jeweils davon abhängen, wo die SAFE®-Gruppen stattfinden und wer der
Organisator ist. Teilweise werden SAFE®-Gruppen über Familienbildungsstätten
oder Schwangerschaftsberatungsstellen organisiert und angeboten und auch
über Zuschüsse finanziert, so dass die Eltern selbst nur einen kleinen Teilnehmerbeitrag
zahlen müssen; manchmal werden die Gruppen aber auch etwa von niedergelassenen
Hebammen und Psychotherapeuten organisiert, die direkt von den Eltern eine
verabredete Honorarvergütung erhalten, die sie zuvor mit diesen vereinbart
haben. In der Regel werden die Gruppen gemeinsam von einem Leiter (einer
Leiterin) und einer Co-Leitung über den gesamten Zeitraum von der Schwangerschaft
bis zum Ende des ersten Lebensjahres geführt.
Das SAFE®-Programm besteht insgesamt aus vier Modulen. Im pränatalen sowie
im postnatalen Modul treffen sich die Eltern in Elterngruppen. Die Gruppe
mit den Eltern, die gleichzeitig in ähnlichen Schwangerschaftsphasen sind,
stellt dabei für das gesamte Programm einen wesentlichen haltenden Rahmen
dar. Es entsteht über die Kursdauer, von der 20. Schwangerschaftswoche bis
zum Ende des ersten Lebensjahres, eine große Gruppenkohäsion. Die individuelle
Traumapsychotherapie sowie die Benutzung einer Hotline werden von den Eltern
individuell in Anspruch genommen. Somit kombiniert SAFE® gruppentherapeutische
Effekte wie auch individualtherapeutische Möglichkeiten in einem einzigen
Präventionsprogramm.
SAFE® – pränatales Modul
Im pränatalen Modul treffen sich die Elterngruppen an vier Sonntagen während
der Schwangerschaft, beginnend ab ca. der 20. Schwangerschaftswoche (SSW)
und dann folgend in der 24., 28. und der 32. SSW. Das Programm beginnt bereits
sehr frühzeitig zu einem Zeitpunkt, an dem in der Regel die Ultraschall-Fehlbildungsdiagnostik
abgeschlossen ist und es somit an der Existenz und der Fortführung der Schwangerschaft
keinen großen Zweifel mehr geben sollte. Der Sonntag hat sich als exzellenter
Kurstag bewährt, da die Elternpaare an diesen Tagen in der Regel sehr entspannt
teilnehmen können und besonders auch die Väter stärker motiviert sind.
Die Inhalte des pränatalen Moduls beinhalten umfassende Informationen und
den Austausch in der Gruppe, etwa über Kompetenzen des Säuglings und der
Eltern, Erwartungen der Eltern – z. B. an das ideale Baby, die ideale Mutter,
den idealen Vater –, über Phantasien und Ängste der Eltern, die pränatale
Bindungsentwicklung und Eltern-Säuglings-Interaktionen. Diese Interaktionen
werden mit Videobeispielen veranschaulicht, und die Eltern werden dabei gezielt
geschult, die Signale eines Babys genau wahrzunehmen und richtig zu interpretieren.
Das Video-Interaktionstraining ermöglicht den Eltern, ganz spezifisch an
konkreten Videoaufnahmen etwa zum Füttern, Stillen, Wickeln sowie zum Spiel
und Zwiegespräch zwischen Eltern und Kind erste Erfahrungen zu sammeln und
sich auf die Signale des Säuglings feinfühlig einzustellen. Hierbei werden
auf diese intensive Weise anhand von kurzen Videosequenzen auch elterliche
Kompetenzen und die Reaktionsbereitschaft des Säuglings geschult.
Weiterhin erlernen die Eltern bereits von Kursbeginn Stabilisierungs- und
Entspannungsverfahren, um mit stressvollen Situationen während der Schwangerschaft
und nach der Geburt besser umgehen zu können. Es ist aus der Forschung bekannt,
dass sich Ängste und Stresserleben während der Schwangerschaft sowohl auf
die emotionale Bereitschaft der werdenden Mutter, sich im Sinne der vorgeburtlichen
Bindung auf den Säugling einzulassen, als auch auf den Säugling selbst und
seine Reizbarkeit und Stresstoleranz negativ auswirken können. Weiterhin
können die Eltern die pränatal gelernten Stabilisierungs- und Entspannungstechniken
sehr gezielt nach der Geburt einsetzen, wenn stressvolle Phasen mit dem Säugling
entstehen, und in der Regel entwickeln sich solche Phasen bei allen Eltern-Kind-Paaren
früher oder später. Solange das Baby aber noch im Bauch versorgt ist, haben
die Eltern mehr Zeit und innere Bereitschaft, solche Entspannungsverfahren
zu erlernen. Ist das Baby erst einmal da, und fordert es die Eltern Tag und
Nacht, finden sie weniger bis oft keine Ruhe mehr, sich auf das Erlernen
neuer Entspannungsverfahren einzulassen.
SAFE® – postnatales Modul
Nach der Geburt werden die Elterngruppen bei sechs ganztägigen Sonntagsseminaren
im 1., 2., 3., 6., 9. und 12. Monat fortgeführt. Die Eltern werden somit
während der schwierigsten Zeit der Kindesentwicklung und Adaptation nach
der Geburt des Säuglings sowie auch in der Phase der Umstellung in der Partnerschaft
und der Neuentwicklung einer Beziehung zu dritt mit dem Säugling unterstützt.
Auch postnatal zeigt sich die Kohäsion in der Gruppe als hilfreicher Faktor,
da alle Eltern in einem vergleichbaren Entwicklungsprozess stecken. Einzelne
Eltern mit ihren Säuglingen treffen sich auch außerhalb der Gruppensonntage,
um sich auszutauschen und gemeinsame Aktivitäten zu unternehmen. Es entwickelt
sich somit eine Eltern-Peer-Gruppe, die sich bereits vor der Geburt stabilisierend
auf die Eltern ausgewirkt hat. Dieser positive Effekt intensiviert sich noch
nach der Geburt. Die postnatalen Inhalte beziehen sich auf die Verarbeitung
des Geburtserlebnisses, das nicht immer mit positiven Erfahrungen verbunden
ist. Manchmal erfolgt die Geburt als »Notfall« durch Kaiserschnitt oder auch
zu früh (Frühgeburt), so dass in der Gruppe und auch individuell eine intensivere
psychotherapeutische Hilfestellung notwendig ist, damit sich die Eltern-Kind-Beziehung
nicht mit Angst und Schrecken entwickelt. Unverarbeitete Erlebnisse von der
Geburt können sich negativ auf den Aufbau der Eltern-Kind-Interaktion und
-Bindung auswirken. Auch die postpartale Depression, an der 12–15% aller
Mütter laut Längsschnittstudien erkranken, könnte durch eine frühzeitige
psychotherapeutische Gruppenbegleitung vielleicht verhindert werden
Als weitere Inhalte nach der Geburt stehen die elterlichen Kompetenzen, die
Triangulierung zwischen Mutter, Vater und Kind, interaktionelle Schwierigkeiten
mit Füttern, Stillen, Schlafen sowie der Aufbau der emotionalen Beziehung
im Mittelpunkt. Die Eltern bringen die Babys zu den Terminen mit, so dass
das Bindungsverhalten der Eltern und das des Kindes sowie das Explorationsverhalten
des Babys in der Gruppe direkt beobachtet und daraus gelernt werden kann.
Während dieser Zeit werden von den Eltern und ihrem Baby auch individuelle
Videoaufnahmen angefertigt, mit Interaktionen beim Wickeln, Füttern, Stillen,
Spielen. Diese Videoszenen werden sowohl mit der Mutter als auch mit dem
Vater in einem individuellen Feedbacktraining besprochen. Ziel ist es, dass
die Eltern nun mit den realen aktuellen Erfahrungen mit ihrem Baby lernen
sollen, dessen individuelle Signale besser zu erkennen, richtig zu interpretieren
und angemessen und prompt hierauf zu reagieren. Irritationen und emotionale
Schwierigkeiten der Eltern sowie Fehlinterpretationen und Projektionen aus
der eigenen Kindheitsgeschichte können bereits in diesem Stadium, also frühzeitig,
erkannt und besprochen sowie korrigiert werden. Wenn die Eltern einverstanden
sind, können ihre individuellen Videoaufnahmen mit ihrem Baby auch in der
Gruppe als Feedbacktraining für alle Teilnehmer verwendet werden. Die Eltern
sind meist sehr motiviert, die Aufnahmen mit ihren Interaktionsverhaltensweisen
auch der Gruppe zur Verfügung zu stellen, damit zum einen alle aus den positiven
Interaktionen lernen können, zum anderen andere aus Feinabstimmungsschwierigkeiten
oder »Missverständnissen« in der Interaktion Hinweise darauf bekommen, was
sie bei ihrem Baby vielleicht anders sehen oder besser interpretieren könnten.
Wegen der Vertrauensbeziehungen, die sich bis dahin innerhalb der Gruppe
entwickelt haben, bestehen in der Regel keine größeren Schwierigkeiten, sehr
offen über Ängste, Befürchtungen und auch interaktionelle Schwierigkeiten
zu sprechen.
Individuelle Traumapsychotherapie
Mit allen Eltern wird ein Erwachsenen-Bindungs-Interview (Adult Attachment
Interview – AAI) durchgeführt. Der spezifische Zweck dieses Interviews ist
es, jeweils bei der werdenden Mutter und dem werdenden Vater festzustellen,
welche Bindungsressourcen und welche traumatischen Erfahrungen, die eventuell
noch ungelöst sind, von ihnen mit in die Beziehung zu ihren Kindern hineingebracht
werden. Nach den bisherigen Erfahrungen gibt es bei ca. 30% der Eltern solche
ungelösten traumatischen Erfahrungen, die eine individuelle Traumapsychotherapie
benötigen.
Besonders diese ungelösten traumatischen Erfahrungen sind von großer Bedeutung,
weil die klinische Erfahrung zeigt, dass Kinder durch ihre Verhaltensweisen
ganz ungewollt bei ihren Eltern traumatische Erfahrungen und die dazugehörigen
Affekte wieder wachrufen können. Diese sind wie »Geister im Kinderzimmer«
(Fraiberg, Adelson, & Shapiro, 1975), die ungerufen kommen. So kann etwa
das Weinen eines Kindes, die Suche nach Zärtlichkeit, können Wutanfälle oder
auch Forderungen des Kindes nach Nähe und Kontakt ungelöste traumatische
Erfahrungen bei der Mutter oder dem Vater in Erinnerung bringen. Wenn dies
unkontrolliert und unbewusst geschieht, können sich die Eltern plötzlich
auf einer imaginären Bühne »im Kampf« befinden. Ihr Kind wird im schlimmsten
Fall gleichzeitig Akteur und Opfer in einem alten traumatischen Theaterstück,
in dem ihm eine Rolle zugeschrieben wird, die es sich selbst nicht ausgesucht
hat. Es kann etwa von selbst zur Zielscheibe und Projektionsfläche für gewalttätige
Phantasien werden, und im schlimmsten Fall kann es zu einer realen Wiederholung
von Gewalterfahrungen kommen, indem das Kind unbeabsichtigt von der Mutter
oder dem Vater geschüttelt wird. Solche oft zeitlich kurzen traumatischen
Reinszenierungen können fatale Folgen haben, da das Kind etwa durch eine
Hirnblutung oder eine Augenblutung nach einem Schütteltrauma zeitlebens behindert
oder geschädigt sein kann.
Wenn sich in dem Bindungsinterview zeigt, dass die Eltern solche unverarbeiteten
eigenen traumatischen Erfahrungen mitbringen, werden sie von uns darauf hingewiesen,
dass diese Erfahrungen wegen der bisherigen Nichtverarbeitung einen gewissen
Risikofaktor für die Entwicklung des Kindes und die Eltern-Kind-Beziehung
darstellen. Es könnte sich eine Möglichkeit ergeben, in der die Eltern solche
eigenen traumatischen Erfahrungen mit ihrem Kind zu irgendeinem Zeitpunkt
wiederholen und sich dadurch der Teufelskreis von etwaiger selbsterlebter
Gewalt und der Weitergabe dieser Gewalt in der nächsten Generation wiederholt.
Es ist ein spezielles Ziel von SAFE®, diese Teufelskreise zu durchbrechen.
Wenn die Eltern sich motivieren lassen und bereit sind, können wir mit ihnen
bereits während der Schwangerschaft beginnen, ihre psychische Situation durch
gezielte Stabilisierungstechniken aus der Traumpsychotherapie zu verbessern.
Nach der Geburt besteht die Möglichkeit, den Eltern in individuellen traumazentrierten
psychotherapeutischen Sitzungen durch eine Verarbeitung der traumatischen
Erlebnisse mit modernen Methoden der Traumatherapie (z. B. mit der Methode
des Eye Movement Desensitization Reprocessing – EMDR (Hofmann, 1999) zu helfen.
Gerade dieser Anteil von SAFE® zielt auf Prävention durch Vermeidung einer
Wiederholung des erlebten Traumas mit den eigenen Kindern.
Hotline
Ein weiteres Interventionsmodul besteht in einer Hotline. Gerade nach der
Geburt sind Schwierigkeiten mit Adaptationsprozessen – etwa beim Einschlafen
– relativ typisch, so dass Eltern hier in der Regel zum ersten Mal in Not
geraten, wenn ihr Baby sich nicht ablegen lässt und stundenlang weint, ohne
dass sie das Baby beruhigen können oder ohne dass sie für das unstillbare
Schreien einen Grund ausmachen können (Brisch, im Druck b). Aus der klinischen
Erfahrung ist bekannt, dass die Eltern in diesen sehr stressvollen Situationen
oft erst viel zu spät Hilfe suchen. Im schlimmsten Fall kommen sie erst in
die Kinderklinik, wenn es bereits zu einer Gewalthandlung gegenüber dem schreienden
Baby gekommen ist.
Die Hotline bietet den Eltern die Möglichkeit, die SAFE®-Gruppenleiter(innen)
anzurufen und sich unmittelbar Rat und Unterstützung zu holen. Hierbei ist
es von großem Vorteil, dass die- oder derjenige, die/der an der Hotline erreichbar
ist, den Eltern bereits aus den Gruppensitzungen vor der Geburt bekannt ist
und hier ein Vertrauensverhältnis entstanden ist (Brisch 2000b). Die Häufigkeit
der Inanspruchnahme der Hotline ist sehr unterschiedlich und schwankt sowohl
beim einzelnen Elternpaar als auch zwischen den Elternpaaren, je nach individuellen
Krisen- und Belastungssituationen, die sich nur schwer voraussagen lassen.
Die möglichen Interventionen sind jetzt sehr gezielt einsetzbar, weil die
individuelle Geschichte der Eltern und ihre Ressourcen sowie ihre besonderen
Risiken und Schwierigkeiten dem/der Gruppenleiter/in durch die vorausgegangenen
Seminartage sowie auch durch das Erwachsenen-Bindungsinterview sehr gut bekannt
sind. In der Regel konnten die Fähigkeiten der Eltern, Signale eines Babys
wahrzunehmen und zu interpretieren, auch schon vor der Geburt anhand des
Videotrainings erkannt und gefördert werden. Aufgrund der individuellen Videoaufnahmen,
die mit den Eltern selbst und ihrem Baby etwa beim Wickeln und Füttern gemacht
wurden, sind die elterlichen Kompetenzen und Ressourcen sehr gut bekannt,
so dass bei einem Anruf über die Hotline eine rasche und gezielte Intervention
und Beratung ermöglicht werden kann. Falls die Eltern eigene unbewusste Ängste
und Erwartungen auf ihr Baby projizieren und diese die Ursache der Interaktionsstörung
sind, können solche Probleme im Rahmen einer Eltern-Säuglings-Therapie frühzeitig
erkannt und behandelt werden (K. H. Brisch, im Druck).
Ziel des gesamten SAFE®-Programms ist es, dass nach dem Ablauf des ersten
Lebensjahres möglichst viele Kinder von Eltern, die an der SAFE®-Gruppe teilgenommen
haben, sichere Bindungsmuster aufweisen und sich die Erfahrungen der elterlichen
Traumata nicht mit dem Säugling wiederholt haben.
SAFE®-Mentorenausbildung
Zur Verbreitung des Programms besteht die Möglichkeit, sich als SAFE®-Mentor
am Dr. von Haunerschen Kinderspital in München ausbilden zu lassen (Info
unter http://hauner.klinikum.uni-muenchen.de/dt_psy.htm). In Zukunft sollen
auch regionale Ausbildungsgruppen entstehen. Hierzu können sich grundsätzlich
alle Berufsgruppen, die mit Schwangeren, Eltern und ihren Säuglingen arbeiten,
als potentielle SAFE®-Mentoren melden, wie etwa Schwangerschaftsberaterinnen,
Hebammen und Stillberaterinnen, Krankenschwestern, Geburtshelfer, Psychologen,
Kinderärzte, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Entscheidend für
die Arbeit in SAFE®-Gruppen ist die Fähigkeit, sich auf Schwangere und Eltern
mit Säuglingen einzulassen und aus der alltäglichen beruflichen Praxis bereits
konkrete praktische Erfahrungen in der Arbeit mit dieser Zielgruppe mitzubringen.
Die Ausbildung zum SAFE®-Mentor umfasst drei ganztägige Seminartage und zusätzliche
Praxistage, die je nach praktischer Vorerfahrung unterschiedlich lang und
intensiv sein können. Die Mentoren organisieren dann jeweils vor Ort unter
ihren spezifischen Arbeitsbedingungen SAFE®-Gruppen. Vorzugsweise wird mit
Mentorenpaaren, d. h. mit Gruppenleitung und Co-Leitung, gearbeitet. Dieses
Leitungsmodell eröffnet die Möglichkeit, dass ein Mentor jeweils Inhalte
vermitteln kann, während der andere die gruppendynamischen Prozesse im Auge
behält und die Gruppe leitet.
Evaluation und Forschung zum Programm SAFE®
In der Pilotphase konnten das SAFE®-Programm und seine Inhalte sehr gut
realisiert werden. Inzwischen wird eine prospektive randomisierte Längsschnittstudie
durchgeführt, die die SAFE®-Gruppenintervention im Vergleich zu einer herkömmlichen
Schwangerschafts- und Geburtsvorbereitung und Stillbegleitung evaluiert.
Die Kontrollgruppe trifft sich für die gleiche Seminardauer und -häufigkeit
wie die SAFE®-Gruppe, so dass die Effekte der unterschiedlichen Interventionen
– SAFE®-Gruppe versus konventionelle Schwangerschafts-, Geburts- und Nachgeburtsbegleitung
– untersucht werden können. Zur Kontrollgruppe gehören ebenfalls Eltern,
die sich im gleichen Zeitfenster – bis zum Ende des ersten Lebensjahres ihres
Säuglings – an Sonntagen zu ganztägigen Seminartagen treffen. In der SAFE®-
und in der Kontrollgruppe werden jeweils zu den gleichen Zeitpunkten mit
verschiedenen Videoaufnahmen die Mutter-Kind- und Vater-Kind-Interaktion
beim Wickeln, Füttern sowie beim Spielen evaluiert, außerdem wird am Ende
des ersten Lebensjahres die Entwicklung der Bindungsqualitäten der Säuglinge
untersucht und ausgewertet.
Zusätzlich werden mit Hilfe von Fragebogen prä- und postnatale Daten erhoben,
und bei allen Eltern werden Erwachsenen-Bindungsinterviews durchgeführt.
Sowohl bei den Müttern als auch bei den Vätern werden vor und nach solchen
Interviews – sowie auch bei den Kindern vor und nach der Untersuchung der
Bindungsqualität – physiologische Stressparameter anhand von Untersuchungen
der Werte des Stresshormons Cortisol im Speichel erhoben.
Sekundäre Prävention von emotionalen Störungen durch »B.A.S.E.® – Babywatching gegen Aggression und Angst zur Förderung von Sensitivität und Empathie«
Ziel dieses Präventionsprogramms ist die sekundäre Prävention von aggressiven
und ängstlichen Verhaltensstörungen bei 3-6-jährigen Kindergartenkindern
im Sinne einer besseren Feinfühligkeit und Empathiefähigkeit. Kinder mit
fehlender oder wenig ausgeprägter Empathiefähigkeit verhalten sich in Konflikten
häufiger aggressiver gegenüber Gleichaltrigen und sind häufiger unsicher
gebunden (H. Parens, 1989, 1993a, 1993b; Henri Parens & Kramer, 1993;
H. Parens, Scattergood, Singletary, & Duff, 1995; G. J. Suess, Grossmann,
& Sroufe, 1992). Kinder, die nach frühen Traumatisierungen eine Bindungsstörung
entwickelten, haben extreme Schwierigkeiten, sich in die Fühl- und Denkwelt
von anderen hineinzuversetzen und reagieren auf Trennungssituationen mit
größerer Ängstlichkeit und teilweise Panikattacken oder einer Bindungsstörung
mit Hypervigilanz gegenüber der Bindungsperson, so dass Trennungen von der
Bindungsperson gar nicht möglich werden (Bokhorst et al., 2003; Fonagy,
1998a, 1998b, 2003).
Mit der Fähigkeit zur Empathie und mit der Entwicklung von selbstreflexiven
Kompetenzen soll verhindert werden, dass sich Kinder weder feindselig noch
ängstlich gegenüber anderen verhalten, da sie deren Absichten, Gefühle und
Intentionen besser verstehen können. Stattdessen sollen sich die Kinder in
der Kindergartengruppe kooperativer, prosozialer und insgesamt kreativer
und aufmerksamer verhalten, wogegen Verhaltensstörungen wie Aggressivität,
Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und oppositionelles Verhalten, sowie Angst-
und Trennungsprobleme den Hintergrund treten sollen.
Inhalte des Programms B.A.S.E.® – Babywatching im Kindergarten
In diesem Programm, das auf den Arbeit von Henri Parens beruht (1993), beobachten 3-6jährige Kinder über den Zeitraum von ca. einem Jahr eine Mutter mit ihrem Säugling. Für viele Einzelkinder ist dies die erste und oft einzige Möglichkeit, die Meilensteine der Entwicklung eines Babys während des gesamten ersten Lebensjahres kontinuierlich zu beobachten. Der Säugling ist nur wenige Wochen alt, wenn die Mutter zum ersten Mal mit ihm in die Kindergruppe kommt und sich und ihren Säugling in einem Stuhlkreis von den Kindergartenkindern beobachten lässt. Diese Form der teilnehmenden Interaktionsbeobachtung kann nach der Geburt beginnen und wird ungefähr bis zum Ende des 1. Lebensjahres oder Anfang des 2. Lebensjahres fortgeführt. Wenn der Säugling zum freien Laufen gekommen ist und die ersten Worte spricht, verabschiedet sich die Mutter wieder aus diesem Stuhlkreis. In der Regel kommt die Mutter mit ihrem Säugling einmal pro Woche in den Stuhlkreis und die Beobachtung des Säuglings und der Mutter wird für ca. 20-30 Minuten durchgeführt. Dabei werden die Kinder angeleitet, wie sie Mutter und Kind und die Interaktion beobachten sollen. Eine Erzieherin führt in der Regel die Gruppe, während eine andere die Beobachtung anleitet. Über die Durchführung der Beobachtung wird Protokoll geführt. Dabei fokussiert die Erzieherin auf verschiedene Ebenen der Beobachtung: die Kinder beschreiben unter Anleitung der Erzieherin sowohl, was die Mutter mit dem Säugling macht, wie die Handlungsebene aussieht, als auch, was der Säugling in der gleichen Zeit unternimmt und wie beide sich wechselseitig in ihrer Interaktion beeinflussen. Danach oder gleichzeitig machen sich die Kinder Gedanken über die Motivation der Handlung von Mutter und Kind. Eine dritte Ebene der Beobachtung ist die emotionale Ebene: die Kinder fühlen sich in die emotionale Situation von Mutter bzw. Baby ein und müssen Fragen beantworten, wie es der Mutter und dem Baby in dieser oder jener Form der Interaktion emotional geht. Die letzte Stufe der Babybeobachtung ist die Empathiestufe. Hierbei müssen die Kinder die Frage beantworten, wie es ihnen selbst erginge und was sie selbst emotional erleben würden, wenn sie sich einmal probeweise in die Position der Mutter bzw. des Babys fantasieren.
Ergebnisse einer Pilotstudie
In einem prospektiv randomisierten Design mit einer Kontrollgruppe wurden in einem Kindergarten die Verhaltensauffälligkeiten von Kindern (N=50) vor dem Babywatching und ein Jahr danach eingeschätzt. Sowohl die Erzieherinnen als auch die Eltern füllten neben verschiedenen anderen Fragebögen auch die Child-Behavior-Checklist (CBCL) (Achenbach, 1991) aus, mit der Verhaltensauffälligkeiten gemessen werden konnten. Die Ergebnisse vor Beginn und am Ende der Intervention nach 1 Jahr Babywatching wurden miteinander verglichen. Es zeigten sich signifikante Unterschiede zwischen der Kontrollgruppe und der Interventionsgruppe nach Babywatching. Insgesamt fanden sich positive Effekte bei Jungen und Mädchen in der Interventionsgruppe im Vergleich mit der Kontrollgruppe. Die positiven Veränderungen betrafen sowohl externalisierende als auch internalisierende Störungen. Sowohl die Jungen als auch die Mädchen verhielten sich nach einem Jahr in der Einschätzung der Erzieherinnen und auch der Eltern weniger aggressiv, zeigten mehr Aufmerksamkeit und weniger oppositionelles Verhalten. Zusätzlich fanden sich positive Veränderungen bei internalisierenden Störungen, denn sowohl Jungen wie Mädchen waren auch weniger ängstlich-depressiv, zogen sich nicht so schnell zurück und waren in Konfliktsituationen emotional reaktiver. Nur die Mädchen in der Interventionsgruppe fielen nach Einschätzung ihrer Erzieherinnen dadurch auf, dass sie über weniger körperliche Beschwerden klagten, und nach der Einschätzung ihrer Eltern auch weniger Schlafstörungen hatten. Die Ergebnisse und Einschätzungen der positiven Veränderungen wurden von den Erzieherinnen und den Eltern jeweils in die gleiche Richtung angegeben. Bei der Kontrollgruppe konnten diese Veränderungen nicht festgestellt werden.
Das Babywatching war für alle Beteiligten ein emotional positives Erlebnis.
Es zeigte sich, dass die Ergebnisse der Empathieförderung aus der Mutter-Kind-Beobachtung
auf die Art der Spielinteraktion und der Interpretation der Verhaltensweisen
der Spielkameraden untereinander übertragen werden konnten. Auf diese Weise
können die Veränderungen in der Verhaltensbeobachtung nach einem Jahr erklärt
werden.
Das Babywatching ist eine kostenneutrale sekundär-präventive Intervention
mit positiven Ergebnissen bei Jungen und Mädchen, sowohl bei externalisierenden
als auch bei internalisierenden Verhaltensstörungen. Die Ergebnisse sind
vorläufig und werden in weiteren Evaluationsstudien in randomisierten, prospektiven
Längsschnittstudien überprüft. Insbesondere soll das Babywatching in ausgeprägten
sozialen Brennpunkten mit einem hohen Anteil von Kindergartenkindern mit
Verhaltensauffälligkeiten eingesetzt werden. In Zukunft wird das Babywatching
auch bei Kindergartengruppen mit einem hohen Anteil von Ausländerkindern,
die wenig oder gar kein Deutsch sprechen, verschiedenen Altersgruppen, heilpädagogischen
Heimen, heilpädagogischen Tagesstätten und kinderpsychiatrischen Stationen
erprobt werden und etwa auch in Grundschulklassen pilotmäßig untersucht und
eingeführt werden.
Ausblick
Der Stand der Forschung sowohl im tierexperimentellen wie im klinischen
Bereich belegt, wie bedeutungsvoll im Sinne eines Schutzfaktors die frühe
sichere Bindung an eine Bezugsperson für eine gesunde emotionale Entwicklung
des Kindes ist. Traumatische Erfahrungen führen zu einer tiefen Verunsicherung,
Erschütterung oder sogar Zerstörung der inneren Bindungsrepräsentation mit
den Auswirkungen von Desorganisation auf die psychische Struktur und Symptombildungen.
Diese können in der Beziehung mit Kindern erneut zu interaktionellen Störungen
und somit zu einer transgenerationalen Weitergabe von traumatischen Erfahrungen
führen, auch wenn die nachfolgende Generation selbst keinen derartigen Traumata
mehr ausgesetzt war. Stützende Beziehungen können bei der Verarbeitung von
traumatischen Erfahrungen hilfreich sein, weil sie die emotionale Sicherheit
für die Betroffenen wieder herstellen. Sind aber die traumatischen Erfahrungen
durch die nahestehenden Bindungspersonen selbst hervorgerufen worden – etwas
durch Misshandlung und sexuelle Gewalterfahrung -, ist diese Möglichkeit
der Unterstützung durch Bindungspersonen nicht mehr gegeben und es kommt
zu schwerwiegenden Auswirkungen auf die psychische Entwicklung. Bindungsstörungen
sind die Folge, die sich auf alle weiteren Beziehungsgestaltungen negativ
auswirken können.
Durch eine bindungsorientierte Psychotherapie besteht die Möglichkeit, traumatische
Erfahrungen in ihren negativen Auswirkungen auf die Bindungsentwicklung zum
Fokus der Behandlung zu machen. Auf dem Boden einer sicheren emotionalen
therapeutischen Bindungsbeziehungen können – mit verschiedenen Methoden –
Traumata verarbeitet und damit Möglichkeiten für eine gesündere psychische
Entwicklung eröffnet werden (Brisch, 2007c).